Uutiset - Miten valita peili lasten bronkoskopiaa varten?

Bronkoskopian historiallinen kehitys

Bronkoskoopin laajaan käsitteeseen tulisi sisältyä jäykkä bronkoskooppi ja joustava bronkoskooppi.

1897

Vuonna 1897 saksalainen kurkunpään ja kurkunpään erikoislääkäri Gustav Killian suoritti historian ensimmäisen keuhkoputkien tähystysleikkauksen – hän käytti jäykkää metallista endoskooppia poistaakseen luisen vierasesineen potilaan henkitorvesta.

1904

Chevalier Jackson valmistaa Yhdysvalloissa ensimmäisen keuhkoputken tähystimen.

1962

Japanilainen lääkäri Shigeto Ikeda kehitti ensimmäisen kuituoptisen bronkoskoopin. Tämä joustava, mikroskooppinen bronkoskooppi, jonka halkaisija oli vain muutama millimetri, välitti kuvia kymmenien tuhansien optisten kuitujen kautta, mikä mahdollisti helpon asettamisen segmentaalisiin ja jopa subsegmentaalisiin keuhkoputkiin. Tämä läpimurto mahdollisti lääkäreille ensimmäistä kertaa keuhkojen syvällä olevien rakenteiden visuaalisen tarkastelun, ja potilaat sietävät tutkimuksen paikallispuudutuksessa, mikä eliminoi yleisanestesian tarpeen. Kuituoptisen bronkoskoopin tulo muutti bronkoskopian invasiivisesta toimenpiteestä minimaalisesti invasiiviseksi tutkimukseksi, mikä helpotti sellaisten sairauksien kuin keuhkosyövän ja tuberkuloosin varhaista diagnosointia.

1966

Heinäkuussa 1966 Machida valmisti maailman ensimmäisen aidon kuituoptisen keuhkoputkitähystimen. Elokuussa 1966 Olympus valmisti myös ensimmäisen kuituoptisen keuhkoputkitähystimensä. Myöhemmin myös japanilaiset Pentax ja Fuji sekä saksalainen Wolf julkaisivat omat keuhkoputkitähystyksensä.

Kuituoptinen keuhkoputkiskooppi:

Olympus XP60, ulkohalkaisija 2,8 mm, biopsiakanava 1,2 mm

Yhdistelmäbronkoskooppi:

Olympus XP260, ulkohalkaisija 2,8 mm, biopsiakanava 1,2 mm

Lasten bronkoskopian historia Kiinassa

Kuituoptisen bronkoskopian kliininen käyttö lapsilla alkoi maassani vuonna 1985, ja sitä olivat edelläkävijöinä lastensairaalat Pekingissä, Guangzhoussa, Tianjinissa, Shanghaissa ja Dalianissa. Tälle perustalle rakentaen professori Liu Xicheng perusti vuonna 1990 (virallisesti perustettu vuonna 1991) professori Jiang Zaifangin johdolla Kiinan ensimmäisen lasten bronkoskopiahuoneen Pekingin lastensairaalaan, joka on sidoksissa Capital Medical Universityyn. Tämä merkitsi Kiinan lasten bronkoskopiateknologian virallista perustamista. Ensimmäisen lapselle tehdyn kuituoptisen bronkoskopiatutkimuksen suoritti Zhejiangin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan lastensairaalan hengitystieteiden osasto vuonna 1999, mikä teki siitä yhden ensimmäisistä laitoksista Kiinassa, jotka ottivat järjestelmällisesti käyttöön kuituoptisia bronkoskopiatutkimuksia ja -hoitoja lastentaudeissa.

Eri-ikäisten lasten henkitorven halkaisija

Miten valita eri malleja keuhkoputkista?

Pediatrisen keuhkoputken tähystysmallin valinta tulee määrittää potilaan iän, hengitysteiden koon sekä aiotun diagnoosin ja hoidon perusteella. Ensisijaisia lähteitä ovat "Guidelines for Pediatric Flexible Bronchoscopy in China (2018 Edition)" ja siihen liittyvät materiaalit.

Bronkoskooppityyppeihin kuuluvat pääasiassa kuituoptiset bronkoskoopit, elektroniset bronkoskoopit ja yhdistelmäbronkoskoopit. Markkinoilla on monia uusia kotimaisia merkkejä, joista monet ovat korkealaatuisia. Tavoitteenamme on saavuttaa ohuempi runko, suuremmat pihdit ja selkeämmät kuvat.

Joitakin joustavia bronkoskooppeja esitellään:

Mallin valinta:

1. Bronkoskoopit, joiden halkaisija on 2,5–3,0 mm:

Sopii kaikille ikäryhmille (myös vastasyntyneille). Markkinoilla on tällä hetkellä saatavilla bronkonoskooppeja, joiden ulkohalkaisijat ovat 2,5 mm, 2,8 mm ja 3,0 mm, ja joissa on 1,2 mm:n työkanava. Näillä bronkonoskoopeilla voidaan suorittaa imu, hapetus, huuhtelu, koepala, harjaus (hienoilla harjaksilla), laserdilataatio ja pallodilataatio 1 mm:n halkaisijan omaavalla esidilataatioalueella ja metallistenteillä.

2. Bronkoskoopit, joiden halkaisija on 3,5–4,0 mm:

Teoriassa tämä sopii yli vuoden ikäisille lapsille. Sen 2,0 mm:n työkanava mahdollistaa toimenpiteet, kuten elektrokoagulaation, kryoablaation, transbronkiaalisen neulapumpun (TBNA), transbronkiaalisen keuhkobiopsian (TBLB), pallolaajennuksen ja stentin asennuksen.

Olympus BF-MP290F on keuhkoputken tähystyslaite, jonka ulkohalkaisija on 3,5 mm ja kanava 1,7 mm. Kärjen ulkohalkaisija: 3,0 mm (asennusosa ≈ 3,5 mm); kanavan sisähalkaisija: 1,7 mm. Se mahdollistaa 1,5 mm:n biopsiapihtien, 1,4 mm:n ultraääniluotainten ja 1,0 mm:n harjojen läpikulun. Huomaa, että 2,0 mm:n halkaisijan omaavat biopsiapihdit eivät sovi tähän kanavaan. Myös kotimaiset tuotemerkit, kuten Shixin, tarjoavat samanlaisia ominaisuuksia. Fujifilmin seuraavan sukupolven EB-530P- ja EB-530S-sarjan keuhkoputken tähystyksissä on erittäin ohut tähystyslaite, jonka ulkohalkaisija on 3,5 mm ja kanavan sisähalkaisija 1,2 mm. Ne soveltuvat ääreiskeuhkojen leesioiden tutkimiseen ja interventioihin sekä lapsilla että aikuisilla. Ne ovat yhteensopivia 1,0 mm:n sytologiaharjojen, 1,1 mm:n biopsiapihtien ja 1,2 mm:n vierasesinepihtien kanssa.

3. Bronkoskoopit, joiden halkaisija on 4,9 mm tai suurempi:

Sopii yleensä 8-vuotiaille ja sitä vanhemmille lapsille, jotka painavat vähintään 35 kg. 2,0 mm:n työkanava mahdollistaa toimenpiteet, kuten elektrokoagulaation, kryoablaation, transbronkiaalisen neulapumpun (TBNA), transbronkiaalisen keuhkobiopsian (TBLB), pallolaajennuksen ja stentin asennuksen. Joissakin bronkoskoopeissa on yli 2 mm:n työkanava, mikä tekee niistä kätevämpiä interventionaalisissa toimenpiteissä.

Halkaisija

4. Erityistapaukset: Ultraohuita keuhkoputkia, joiden ulkohalkaisija on 2,0 mm tai 2,2 mm ja joissa ei ole työkanavaa, voidaan käyttää keskosten tai täysiaikaisten imeväisten distaalisten pienten hengitysteiden tutkimiseen. Ne soveltuvat myös hengitysteiden tutkimuksiin pikkulapsilla, joilla on vaikea hengitysteiden ahtauma.

Lyhyesti sanottuna sopiva malli tulee valita potilaan iän, hengitysteiden koon sekä diagnostisten ja hoitotarpeiden perusteella onnistuneen ja turvallisen toimenpiteen varmistamiseksi.

Muutamia asioita, jotka kannattaa ottaa huomioon peiliä valittaessa:

Vaikka 4,0 mm:n ulkohalkaisijan omaavat keuhkoputken tähystimet sopivat yli 1-vuotiaille lapsille, käytännössä 4,0 mm:n ulkohalkaisijan omaavilla keuhkoputken tähystimillä on vaikea päästä 1–2-vuotiaiden lasten syvälle keuhkoputken luumenille. Siksi alle 1-vuotiaille, 1–2-vuotiaille ja alle 15 kg painaville lapsille käytetään rutiinitoimenpiteissä yleensä ohuita 2,8 mm:n tai 3,0 mm:n ulkohalkaisijan omaavia keuhkoputken tähystyslaitteita.

3–5-vuotiaille ja 15–20 kg painaville lapsille voidaan valita ohut peili, jonka ulkohalkaisija on 3,0 mm, tai peili, jonka ulkohalkaisija on 4,2 mm. Jos kuvantamistutkimuksissa havaitaan suuri atelektaasia-alue ja ysköksen tulppa on todennäköisesti tukossa, on suositeltavaa käyttää ensin 4,2 mm:n ulkohalkaisijan omaavaa peiliä, koska sillä on voimakkaampi vetovoima ja se voidaan imeä pois. Myöhemmin 3,0 mm:n ohutta peiliä voidaan käyttää syväporaukseen ja -tutkimukseen. Jos kyseessä on PCD, PBB jne. ja lapset ovat alttiita suurelle määrälle märkäeritteitä, on suositeltavaa valita myös paksu peili, jonka ulkohalkaisija on 4,2 mm, jotta se on helppo vetää puoleensa. Lisäksi voidaan käyttää myös 3,5 mm:n ulkohalkaisijan omaavaa peiliä.

Vähintään 5-vuotiaille ja vähintään 20 kg painaville lapsille suositellaan yleensä 4,2 mm:n ulkohalkaisijaltaan olevaa bronkoskooppia. 2,0 mm:n pinsettikanava helpottaa käsittelyä ja imua.

Seuraavissa tilanteissa tulisi kuitenkin valita ohuempi, ulkohalkaisijaltaan 2,8/3,0 mm oleva keuhkoputken tähystys:

① Anatominen hengitysteiden ahtauma:

• Synnynnäinen tai leikkauksen jälkeinen hengitysteiden ahtauma, trakeobronkomalasia tai ulkoinen kompressiostoma. • Subglottisen tai kapeimman keuhkoputken segmentin sisähalkaisija < 5 mm.

② Äskettäinen hengitysteiden trauma tai turvotus

• Intubaation jälkeinen ääniraon/subglottisen turvotus, endotrakeaaliset palovammat tai hengitysvamma.

③ Vaikea stridor tai hengitysvaikeudet

• Akuutti laryngotrakeobronkiitti tai vaikea astma, joka vaatii vain vähän ärsytystä.

④ Nenäreitti kapeilla nenäaukoilla

• Nenän eteisen tai alakuorikon merkittävä ahtauma nenän kautta työnnettäessä, mikä estää 4,2 mm:n endoskoopin kulun ilman vammoja.

⑤ Vaatimus lävistää perifeerisen (luokka 8 tai korkeampi) keuhkoputken.
• Joissakin vakavassa Mycoplasma-keuhkokuumeessa, johon liittyy atelektaasia, jos useat akuuttivaiheen keuhkoputkien tähystykset eivät vieläkään korjaa atelektaasia, saatetaan tarvita hienoendoskooppia syvän porauksen tekemiseksi distaaliseen keuhkoputkitähystykseen pienten, syvien ysköstulppien tutkimiseksi ja hoitamiseksi. • Epäiltäessä keuhkoputkien tukkeumaa (BOB), joka on vakavan keuhkokuumeen jälkitauti, hienoendoskooppia voidaan käyttää syvän porauksen tekemiseen sairastuneen keuhkosegmentin haaroihin ja niiden alahaaroihin. • Synnynnäisessä keuhkoputken atresiassa syväporaus hienoendoskoopilla on tarpeen myös syvän keuhkoputken atresian havaitsemiseksi. • Lisäksi jotkut diffuusit perifeeriset leesiot (kuten diffuusi alveolaarinen verenvuoto ja perifeeriset kyhmyt) vaativat hienompaa endoskooppia.

⑥ Samanaikaiset kohdunkaulan tai leukakalan epämuodostumat

• Mikromandibulaariset tai kraniofakiaaliset oireyhtymät (kuten Pierre-Robinin oireyhtymä), jotka supistavat suunielun tilaa.

⑦ Lyhyt toimenpideaika, vaatii vain diagnostisen tutkimuksen

• Tarvitaan vain BAL, harjaus tai yksinkertainen koepala; suuria instrumentteja ei tarvita, ja ohut endoskooppi voi vähentää ärsytystä.

⑧ Leikkauksen jälkeinen seuranta

• Äskettäin tehty jäykkä bronkoskopia tai pallolaajennus toissijaisen limakalvotrauman minimoimiseksi.

Lyhyesti sanottuna:

"Stenoosi, turvotus, hengenahdistus, pienet sieraimet, syvä ääreisalue, epämuodostuma, lyhyt tutkimusaika ja leikkauksen jälkeinen toipuminen" – jos jokin näistä tiloista ilmenee, vaihda 2,8–3,0 mm ohueen endoskooppiin.

4. Yli 8-vuotiaille ja yli 35 kg painaville lapsille voidaan valita endoskooppi, jonka ulkohalkaisija on 4,9 mm tai suurempi. Rutiininomaisessa bronkoskopiassa ohuemmat endoskoopit ovat kuitenkin vähemmän ärsyttäviä potilaalle ja vähentävät komplikaatioiden riskiä, ellei erikoislääkärin toimenpiteitä tarvita.

5. Fujifilmin nykyinen ensisijainen pediatrinen EBUS-malli on EB-530US. Sen tärkeimmät tekniset tiedot ovat seuraavat: distaalinen ulkohalkaisija: 6,7 mm, asetusputken ulkohalkaisija: 6,3 mm, työkanava: 2,0 mm, työpituus: 610 mm ja kokonaispituus: 880 mm. Suositeltu ikä ja paino: Endoskoopin 6,7 mm:n distaalisen halkaisijan vuoksi sitä suositellaan 12-vuotiaille ja sitä vanhemmille tai yli 40 kg painaville lapsille.

Olympus-ultraäänibronkoskooppi: (1) Lineaarinen EBUS (BF-UC190F-sarja): ≥12 vuotta, ≥40 kg. (2) Radiaalinen EBUS + ultraohut peili (BF-MP290F-sarja): ≥6 vuotta, ≥20 kg; nuoremmilla lapsilla anturin ja peilin halkaisijoita on pienennettävä entisestään.

Johdatus erilaisiin bronkoskopioihin

Bronkoskoopit luokitellaan rakenteensa ja kuvantamisperiaatteidensa mukaan seuraaviin luokkiin:

Kuituoptiset keuhkoputken tähystimet

Elektroniset keuhkoputken tähystimet

Yhdistetyt keuhkoputken tähystyslaitteet

Autofluoresenssibronkoskoopit

Ultraäänibronkoskoopit

……

Fiberoptinen bronkoskopia:

Elektroninen bronkoskooppi:

Yhdistelmäbronkoskooppi:

Muut keuhkoputken tähystyslaitteet:

Ultraäänibronkoskoopit (EBUS): Elektronisen endoskoopin etuosaan integroitu ultraääniluotain tunnetaan nimellä "hengitysteiden B-ultraääni". Se voi tunkeutua hengitysteiden seinämään ja visualisoida selvästi välikarsinan imusolmukkeet, verisuonet ja henkitorven ulkopuoliset kasvaimet. Se soveltuu erityisesti keuhkosyöpäpotilaiden levinneisyyden määrittämiseen. Ultraääniohjatun punktion avulla voidaan ottaa tarkasti välikarsinan imusolmukenäytteitä sen määrittämiseksi, onko kasvain levinnyt etäpesäkkeitä, jolloin voidaan mahdollisesti välttää perinteisen torakotomian trauma. EBUS jaetaan "suureen EBUS":iin, jolla tarkkaillaan leesioita suurten hengitysteiden ympärillä, ja "pieneen EBUS":iin (perifeerisellä luotimella) perifeeristen keuhkovaurioiden tarkkailuun. "Suuri EBUS" osoittaa selvästi verisuonten, imusolmukkeiden ja välikarsinan sisällä hengitysteiden ulkopuolella olevien tilaa vievien leesioiden välisen suhteen. Se mahdollistaa myös transbronkiaalisen neulan imemisen suoraan leesioon reaaliaikaisessa seurannassa, mikä estää tehokkaasti ympäröivien suurten verisuonten ja sydänrakenteiden vaurioitumisen ja parantaa turvallisuutta ja tarkkuutta. "Pienellä EBUS:lla" on pienempi runko, minkä ansiosta se voi visualisoida selvästi perifeerisiä keuhkovaurioita, joihin perinteiset bronkoskoopit eivät yllä. Kun sitä käytetään sisäänvientiholkin kanssa, se mahdollistaa tarkemman näytteenoton.

Fluoresenssibronkoskopia: Immunofluoresenssibronkoskopia yhdistää perinteiset elektroniset bronkoskoopit solujen autofluoresenssiin ja tietotekniikkaan leesioiden tunnistamiseksi käyttämällä kasvainsolujen ja normaalisolujen välisiä fluoresenssieroja. Tietyillä valon aallonpituuksilla syöpää edeltävät leesiot tai varhaisvaiheen kasvaimet lähettävät ainutlaatuista fluoresenssia, joka eroaa normaalin kudoksen väristä. Tämä auttaa lääkäreitä havaitsemaan pieniä leesioita, joita on vaikea havaita perinteisellä endoskopialla, mikä parantaa keuhkosyövän varhaista diagnosointiastetta.

Erittäin ohuet bronkoskoopit:Ultraohuet keuhkoputken tähystimet ovat joustavampi endoskooppinen tekniikka, jonka halkaisija on pienempi (tyypillisesti <3,0 mm). Niitä käytetään ensisijaisesti distaalisten keuhkoalueiden tarkkaan tutkimiseen tai hoitoon. Niiden keskeinen etu on kyky visualisoida tason 7 alapuolella olevia subsegmenttisiä keuhkoputkia, mikä mahdollistaa hienovaraisempien leesioiden yksityiskohtaisemman tutkimisen. Niillä voidaan tavoittaa pieniä keuhkoputkia, joihin on vaikea päästä perinteisillä keuhkoputken tähystimillä, mikä parantaa varhaisten leesioiden havaitsemisastetta ja vähentää kirurgista traumaa.Huippuluokan edelläkävijä "navigoinnin ja robotiikan" alalla:tutkien keuhkojen "kartoittamatonta aluetta".

Sähkömagneettinen navigointibronkoskopia (ENB) on kuin bronkoskoopin varustaminen GPS:llä. Leikkausta edeltävästi keuhkoista luodaan 3D-malli tietokonetomografiakuvauksilla. Leikkauksen aikana sähkömagneettinen paikannustekniikka ohjaa endoskooppia monimutkaisten keuhkoputkien haarojen läpi kohdistaen tarkasti pieniin, vain muutaman millimetrin läpimittaisiin perifeerisiin keuhkokyhmyihin (kuten alle 5 mm:n kokoisiin hiomalasikyhmyihin) koepalaa tai ablaatiota varten.

Robottiavusteinen bronkoskopia: Endoskooppia ohjaa robottikäsivarsi, jota lääkäri käyttää konsolista. Tämä eliminoi käsien vapinan vaikutuksen ja parantaa paikannustarkkuutta. Endoskoopin pää voi pyöriä 360 astetta, mikä mahdollistaa joustavan navigoinnin mutkittelevissa keuhkoputkireiteissä. Se soveltuu erityisen hyvin tarkkaan manipulointiin monimutkaisissa keuhkoleikkauksissa ja sillä on jo ollut merkittävä vaikutus pienten keuhkokyhmyjen biopsioiden ja ablaatioiden aloilla.

Joitakin kotimaisia keuhkoputkia: