Ruoansulatuskanavan submukoosisten kasvainten endoskooppinen hoito: 3 pääkohtaa, jotka on esitetty yhdessä artikkelissa

Ruoansulatuskanavan submukoosiset kasvaimet (SMT) ovat kohonneet leesiot, jotka ovat peräisin lihas limakalvosta, submukoosasta tai lihaspohjasta, ja ne voivat olla myös ekstraluminaalisia vaurioita. Lääketieteellisen tekniikan kehityksen myötä perinteiset kirurgiset hoitovaihtoehdot ovat vähitellen siirtyneet minimaalisesti invasiivisen hoidon, kuten L, aikakauteenAparoskooppinen leikkaus ja robottileikkaus. Kliinisessä käytännössä voidaan kuitenkin havaita, että "leikkaus" ei sovellu kaikille potilaille. Viime vuosina endoskooppisen hoidon arvo on vähitellen kiinnittänyt huomiota. SMT: n endoskooppisesta diagnoosista ja hoidosta koskevan kiinalaisen asiantuntijan yksimielisyyden viimeisin versio on julkaistu. Tämä artikkeli oppii lyhyesti asiaankuuluvan tiedon.

1.SMT -epidemia Characteristics

(1) SM: n esiintyvyysT on epätasainen ruoansulatuskanavan eri osissa, ja vatsa on SMT: n yleisin paikka.

Varioun esiintyvyysS -osat ruuansulatuskanavan osat ovat epätasaisia, ja ylempi ruuansulatuskanava on yleisempi. Näistä 2/3 esiintyy vatsassa, jota seuraa ruokatorvi, pohjukaissuoli ja kaksoispiste.

(2) Histopathological SMT -tyypit ovat monimutkaisia, mutta suurin osa SMT: stä on hyvänlaatuisia vaurioita ja vain harvat ovat pahanlaatuisia.

A.SMT sisältää eiN-neoplastiset leesiot, kuten ektooppiset haiman kudokset ja neoplastiset leesiot.

B.Mong neoplastinen vaurioS, maha -suolikanavan leiomyoomat, lipomat, Brucella -adenoomat, granulosa -solukasvaimet, schwannoomat ja Glomus -kasvaimet ovat enimmäkseen hyvänlaatuisia ja alle 15% voi näyttää kudoksen oppimisen pahan.

C.GastrinatestinaalistromaL -kasvaimet (GIST) ja neuroendokriiniset kasvaimet (NET) SMT: ssä ovat kasvaimia, joilla on tietty pahanlaatuinen potentiaali, mutta tämä riippuu sen koosta, sijainnista ja tyypistä.

D. SMT: n sijainti liittyypatologiseen luokitteluun: a. Leiomyoomat ovat yleinen SMT: n patologinen tyyppi ruokatorvessa, ja niiden osuus ruokatorven SMT: stä on 60–80%, ja ne tapahtuvat todennäköisemmin ruokatorven keskimmäisissä ja alemmissa segmenteissä; B. Mahalaukun SMT: n patologiset tyypit ovat suhteellisen monimutkaisia, GIST: n, Leiomyon kanssaMA ja ektooppiset haima ovat yleisimpiä. Mahalaukun SMT: n joukossa GIST löytyy yleisimmin vatsan vatsan ja rungon, leiomyoma sijaitsee yleensä kehon kardiassa ja yläosassa, ja ektooppiset haima ja ektooppiset haimat ovat yleisimpiä. Lipoomat ovat yleisempiä mahalaukun antrumissa; c. Lipomat ja kystat ovat yleisempiä pohjukaissuolen laskevissa ja sipulimaisissa osissa; d. Alemman maha -suolikanavan SMT: ssä lipomat ovat vallitsevia paksusuolessa, kun taas verkot ovat pääasiallisia peräsuolessa.

(3) Käytä CT: tä ja MRI: tä luokitella, hoitaa ja arvioida kasvaimia. SMT: lle, joita epäillään olevan mahdollisesti pahanlaatuisia tai joilla on suuria kasvaimia (pitkätHalkaisija> 2 cm), CT: tä ja MRI: tä suositellaan.

Muilla kuvantamismenetelmillä, mukaan lukien CT ja MRI, on myös suuri merkitys SMT: n diagnoosissa. Ne voivat suoraan näyttää kasvaimen esiintymisen, kasvukuvion, vaurion koon, muodon, lobulaation, tiheyden, homogeenisuuden, parannusasteen ja rajamuodon jne. Sijainnin, ja voivat löytää, onko paksu ja aste ja asteRuoansulatuskanavan seinämän eng. Tärkeää on, että nämä kuvantamistutkimukset voidaan havaita, onko vierekkäisiin vaurioiden rakenteisiin hyökkäyksiä ja onko ympäröivässä peritoneumissa, imusolmukkeessa ja muissa elimissä metastaasia. Ne ovat päämenetelmä kasvainten kliinisen luokituksen, hoidon ja ennusteen arviointiin.

(4) Kudoksen näytteenotto ei ole RECOMerentynyt hyvänlaatuisille SMT: ille, jotka voidaan diagnosoida tavanomaisella endoskopialla yhdistettynä EUS: iin, kuten lipoomiin, kysteihin ja ektooppisiin haimaan.

Pahanlaatuisesta epäillään vaurioista tai kun tavanomainen endoskopia yhdessä EUS: n kanssa ei voi arvioida hyvänlaatuisia tai pahanlaatuisia vaurioita, voidaan käyttää EUS-ohjattua hienotuloista aspiraatiota/biopsiaa (endoskooppinen ultraääni-ohjattu hieno nEedle-aspiraatio/biopsia, EUS-FNA/FNB), limakalvon viiltobiopsia (limakalvojen avustama biopsia, MIAB) jne. Suorita biopsianäytteitä preoperatiivista patologista arviointia varten. EUS-FNA: n rajoitusten ja myöhemmän vaikutuksen endoskooppiseen resektioon, jotka ovat oikeutettuja endoskooppiseen leikkaukseen, olettaen, että kasvain voidaan resektoida kokonaan, yksiköt, joilla on kypsä endoskooppinen hoitotekniikka, voidaan hoitaa kokeneella endoskopistilla endoskooppista resektiota suoraan saamatta esioperatiivista patologista diagnoosia.

Mikä tahansa menetelmä patologisten näytteiden saamiseksi ennen leikkausta on invasiivista ja vahingoittaa limakalvoa tai aiheuttaa tarttuvuutta submukoosiseen kudokseen, lisäämällä siten leikkauksen vaikeuksia ja mahdollisesti lisäämällä verenvuoto-, perfo -riskejä, perfoannos ja kasvaimen leviäminen. Siksi preoperatiivinen biopsia ei ole välttämättä välttämättä. Tarvitaan erityisesti SMT: ille, jotka voidaan diagnosoida tavanomaisella endoskopialla yhdessä EUS: n kanssa, kuten lipoomat, kystat ja ektooppiset haiman, kudoksenäytteitä ei tarvita.

2.SMT -endoskooppinen hoitomenetelmänt

(1) hoitoperiaatteet

Vauriot, joilla ei ole imusolmukkeiden etäpesäkkeitä tai erittäin alhainen imusolmukkeiden etäpesäkkeiden riski, voidaan resektoida kokonaan endoskooppisilla tekniikoilla ja niiden jäännösriski ja toistuminen sopivat endoskooppiseen resektioon, jos käsittely on tarpeen. Kasvaimen täydellinen poistaminen minimoi jäännöskasvaimen ja uusiutumisen riskin. SeKasvainvapaa hoidon periaatetta tulisi noudattaa endoskooppisen resektion aikana, ja kasvaimen kapselin eheys olisi varmistettava resektion aikana.

(2) indikaatiot

I.tumorit, joiden pahanlaatuinen potentiaali epäillään preoperatiivisella tutkimuksella tai vahvistetaan biopsiapatologialla, etenkin GI: stä epäillytST, jolla on preoperatiivinen arvio tuumorin pituudesta ≤2 cm ja alhainen uusiutumisen ja etäpesäkkeiden riski, ja mahdollisella resektiolla voidaan endoskooppisesti resektoida; Kasvaimille, joiden halkaisija on pitkä epäiltylle matalan riskin GIST> 2cm: lle, jos imusolmukke tai etäinen etäpesäkkeet on jätetty pois preoperatiivisen arvioinnin ulkopuolelle, sillä varmistetaan, että kasvain voidaan täysin resektoida, endoskooppinen leikkaus voidaan suorittaa kokeneilla endoskopisteilla kypsässä endoskooppisessa hoitotekniikassa. resektio.

II. Oireenmukainen (esim. Verenvuoto, este) Smt.

III.Paahkasalat, joiden kasvainten epäillään olevan hyvänlaatuisia preoperatiivisella tutkimuksella tai vahvistavat patologia, mutta niitä ei voida seurata säännöllisesti tai joiden kasvaimet suurenevat lyhyessä ajassa seurantajakson aikana ja joilla on vahva toiveitaE endoskooppiseen hoitoon.

(3) vasta -aiheet

i. Tunnista minut, jotka saavat minutmaustettu imusolmukkeisiin tai kaukaisiin kohteisiin.

II. Joillekin SMT: lle selkeällä imusolmukkeellanodetai etäinen etäpesäkkeet, irtotavarana biopsia tarvitaan patologian saamiseksi, jota voidaan pitää suhteellisena vasta -aiheena.

III. Yksityiskohtaisen preoperatiivisen jälkeenArvioinnissa määritetään, että yleinen tila on huono ja endoskooppinen leikkaus ei ole mahdollista.

Hyvänlaatuiset vauriot, kuten lipooma ja ektooppinen haima, eivät yleensä aiheuta oireita, kuten kipua, verenvuotoa ja tukkeutumista. Kun sMT ilmenee eroosiona, haavaumina tai nopeasti lisääntyy lyhyessä ajassa, ja mahdollisuus se on pahanlaatuinen vaurio kasvaa.

(4) Resektion valinta metod

Endoskooppinen piikkiresektio: ForSMT, joka on suhteellisen pinnallinen, ulkonee onteloon, joka määritetään preoperatiivisilla EUS- ja CT -tutkimuksilla, ja se voidaan käyttää kokonaan kerralla virsauksella, voidaan käyttää endoskooppista piikkiresektiota.

Kotimaan ja ulkomaiset tutkimukset ovat vahvistaneet, että se on turvallinen ja tehokas pinnallisessa SMT: ssä <2 cm, verenvuotoriski on 4–13% ja perforointi2–70%: n riski.

Endoskooppinen submukoosinen kaivaus, ESE: SMT: lle, joiden halkaisija on pitkä ≥2 cm tai jos preoperatiiviset kuvantamiskokeet, kuten EUS ja CT, vahvistavat thKasvaimessa ulkonevat onteloon, ESE on toteutettavissa kriittisten SMT: ien endoskooppiseen hihaan.

ESE seuraa teknisiä tapojaEndoskooppinen submukoosinen leikkaus (ESD) ja endoskooppinen limakalvoresektio, ja käyttää rutiininomaisesti pyöreää ”läppä” -viilua kasvaimen ympärillä SMT: n peittämän limakalvon poistamiseksi ja kasvaimen kokonaan paljastamiseksi. , jotta voidaan saavuttaa kasvaimen eheyden säilyttäminen, leikkauksen radikaalin parantaminen ja intraoperatiivisten komplikaatioiden vähentäminen. Kasvaimille ≤1,5 ​​cm voidaan saavuttaa täydellinen resektiotaso 100%.

Submukoosinen tunnelointi Endoskooppinen resektiION, STER: SMT: lle, joka on peräisin ruokatorven, hilumin, mahalaukun rungon pienemmästä kaarevuudesta, mahalaukun antrumista ja peräsuolesta, jotka on helppo muodostaa tunnelit, ja poikittaishalkaisija on ≤ 3,5 cm, Ster voi olla edullinen hoitomenetelmä.

Ster on uusi tekniikka, joka on kehitetty peroraaliseen endoskooppiseen ruokatorven sulkijalle (runo), ja se on ESD -tekniikan jatkeNologia. STER: n STER: n resektioaste SMT -hoidossa saavuttaa 84,9% - 97,59%.

Endoskooppinen täyspaksu resektiION, EFTR: Sitä voidaan käyttää SMT: hen, jos tunnelin määrittäminen on vaikeaa tai jos kasvaimen suurin poikittaishalkaisija on ≥3,5 cm eikä sovellu steriin. Jos kasvain työntyy purppuran kalvon alla tai kasvaa ontelon osan ulkopuolella, ja kasvaimen havaitaan olevan tiukasti tarttuva serosakerrokseen leikkauksen aikana eikä sitä voida erottaa, sitä voidaan käyttää. EFTR suorittaa endoskooppisen hoidon.

Rei'ityksen oikea ompeluSivusto EFTR: n jälkeen on avain EFTR: n menestykseen. Kasvaimen uusiutumisen riskin tarkkaan arvioimiseksi ja kasvaimen leviämisen riski vähentämiseksi ei suositella leikkautuneen tuumorinäytteen leikkaamista ja poistamista EFTR: n aikana. Jos kasvain on välttämätöntä poistaa paloiksi, rei'itys on korjattava ensin kasvaimen kylvön ja leviämisen riskin vähentämiseksi. Joitakin ompelumenetelmiä ovat: metalliklipusteen ommel, imu-clip-ommel, omental-patch-ommeletekniikka, "kukkarolaukun ommel" -menetelmä nailon köyden kanssa yhdistettynä metallileikkeeseen, rake-metallileikkeiden sulkemisjärjestelmään (laajuuspidon päällä, OTSC) ylikuormitettu ommel ja muut uudet tekniikat mahalaukun verran vammojen korjaamiseksi ja bleeding, jne.

(5) Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot

Intraoperatiivinen verenvuoto: verenvuoto, joka aiheuttaa potilaan hemoglobiinin putoamisen yli 20 g/l.
Massiivisen intraoperatiivisen verenvuodon estämiseksi,Operaation aikana olisi suoritettava riittävä submukoosinen injektio suurempien verisuonten paljastamiseksi ja sähkökokojengulaation helpottamiseksi verenvuodon lopettamiseksi. Intraoperatiivista verenvuotoa voidaan hoitaa erilaisilla viiltoveitsillä, hemostaattisilla pihdillä tai metallileikkeillä ja altistuneiden verisuonten ennaltaehkäisevällä hemostaasilla, joita löytyy leikkausprosessin aikana.

Leikkauksen jälkeinen verenvuoto: Leikkauksen jälkeinen verenvuoto ilmenee jakkarassa oksentelevana verta, melena tai veren. Vakavissa tapauksissa verenvuototakki voi esiintyä. Se tapahtuu enimmäkseen viikon kuluessa leikkauksen jälkeen, mutta voi tapahtua myös 2-4 viikkoa leikkauksen jälkeen.

Leikkauksen jälkeinen verenvuoto liittyy useinTekijät, kuten huonot postoperatiivinen verenpaineen hallinta ja jäännösverisuonten korroosio mahahapon avulla. Lisäksi leikkauksen jälkeinen verenvuoto liittyy myös taudin sijaintiin, ja se on yleisempi mahalaukun antrumissa ja matalassa peräsuolessa.

Viivästynyt reiveys: Yleensä ilmenee vatsan leviämisenä, vatsakipujen pahenevana, vatsakalvotulehduksen, kuume- ja kuvantamistutkimuksen merkit osoittavat kaasun kertymisen tai lisääntyneen kaasun kertymisen verrattuna ennen.

Se liittyy lähinnä tekijöihin, kuten haavojen huono ompeleminen, liiallinen sähkösoagulaatio, liian aikaisin liikkuminen liikkumaan, syömään liian Earlia, huonoa verensokerin hallintaa ja haavojen eroosiota mahahapon avulla. a. Jos haava on suuri tai syvä tai haavalla on FISVarman kaltaiset muutokset, sängyn lepoaika ja paasto-aika on pidennettävä asianmukaisesti ja maha-suolikanavan dekompressio tulisi suorittaa leikkauksen jälkeen (potilaat pienemmän maha-suolikanavan leikkauksen jälkeen tulisi olla peräaukon kanavan viemäröinti); b. Diabeetikoiden tulisi tiukasti hallita verensokeriaan; Niille, joilla on pieniä rei'itystä ja lievää rintakehän ja vatsainfektioita, on annettava käsittely, kuten paasto, tartunnan vastainen ja happojen tukahduttaminen; c. Niille, joilla on effuusio, suljettu rintakyvyn ja vatsan puhkeaminen voidaan suorittaa putket, jotta voidaan ylläpitää sileää viemäriä; d. Jos infektiota ei voida lokalisoida konservatiivisen hoidon jälkeen tai se yhdistetään vakavaan rintakehän vatsan infektioon, kirurginen laparoskopia on suoritettava mahdollisimman pian, ja rei'ityskorjaus ja vatsan viemäröinti tulisi suorittaa.

Kaasuihin liittyvät komplikaatiot: mukaan lukien subkutaNeous -emfyseema, pneumomediastinum, pneumotoraksi ja pneumoperitoneum.

Intraoperatiivinen ihonalainen emfyseema (esitetty playseemana kasvoilla, kaulassa, rintakehän ja kivespussin) ja välikarsinan pneumofysema (SEpiglottisin hyvinvointi löytyy gastroskopian aikana) ei yleensä vaadi erityistä hoitoa, ja emfyseema yleensä ratkaistaan ​​yksinään.

Vakava pneumotoraksi tapahtuu dLeikkaus [hengitysteiden paine ylittää 20 mmHg leikkauksen aikana

(1 mmHg = 0,133 kPa), SPO2 <90%, vahvistettu kiireellisellä rintakehän röntgenkuvauksella], leikkausta voidaan usein jatkaa suljetun rintakehän jälkeeninage.

Potilaille, joilla on ilmeinen pneumoperitoneum operaation aikana, käytä pneumoperitoneum -neulaa McFarland Pointin puhkeamiseenOikeassa alavatsassa ilmaa ilmaa ja jätä puhkaisun neula paikoilleen toiminnan loppuun saakka, ja poista se sitten sen jälkeen kun olet vahvistanut, ettei mitään selvää kaasua ole tyhjennetty.

Ruoansulatuskanavan fistula: Endoskooppisen leikkauksen aiheuttama ruuansulatusneste virtaa rintaan tai vatsan onkaloon vuodon läpi.
Ruokatorven välikarsinnat fistulat ja esophagothoracic fistulat ovat yleisiä. Kun fistula tapahtuu, suorita suljettu rintakymmenölläsileässä viemärissä ja tarjoavat riittävästi ravitsemuksellista tukea. Tarvittaessa voidaan käyttää metallileikkeitä ja erilaisia ​​sulkemislaitteita tai koko peite voidaan kierrättää. Stenttejä ja muita menetelmiä käytetään estämäänfistula. Vakavat tapaukset vaativat nopeaa kirurgista interventiota.

3.Postoperatiivinen hallinta (Follow-up)

(1) Hyvänlaatuiset vauriot:Patologia SUggests, jotka hyvänlaatuiset vauriot, kuten lipoma ja leiomyoma, eivät vaadi pakollista säännöllistä seurantaa.

(2) SMT ilman pahanlaatuistamuurahaispotentiaali:Esimerkiksi peräsuolen verkot 2 cm ja keskipitkän ja korkean riskin GIST: n, täydellisen vaiheen suorittamisen, ja lisäkäsittelyjä (leikkaus, kemoradioterapia, kohdennettu terapia) tulisi harkita voimakkaasti. hoitaa). Suunnitelman muotoilun tulisi perustua monitieteiseen kuulemiseen ja yksilöllisesti.

(3) Matala pahanlaatuinen potentiaalinen SMT:Esimerkiksi matalan riskin GIST on arvioitava EUS: lla tai kuvantamisella 6–12 kuukauden välein hoidon jälkeen ja hoidettava sitten kliinisten ohjeiden mukaisesti.

(4) SMT keskipitkällä ja korkealla pahanlaatuisella potentiaalilla:Jos leikkauksen jälkeinen patologia vahvistaa tyypin 3 mahalaukun verkon, kolorektaalinen verkko, jonka pituus on> 2 cm ja keskipitkän ja korkean riskin GIST, tulisi suorittaa täydellinen vaihe ja lisäkäsittelyt (leikkaus, kemoradioterapia, kohdennettu terapia) tulisi harkita voimakkaasti. hoitaa). Suunnitelman muotoilun tulisi perustua[Tietoja meistä 0118.docx] monitieteinen kuuleminen ja yksilöllisesti.