Ruoansulatuskanavan submukosaalisten kasvainten endoskooppinen hoito: 3 pääkohtaa tiivistettynä yhdessä artikkelissa

Ruoansulatuskanavan submukosaaliset kasvaimet (SMT) ovat koholla olevia leesioita, jotka ovat peräisin muscularis-limakalvosta, submukoosasta tai muscularis propriasta, ja ne voivat olla myös ekstraluminaalisia leesioita. Lääketieteellisen teknologian kehittyessä perinteiset kirurgiset hoitovaihtoehdot ovat vähitellen siirtyneet minimaalisesti invasiivisten hoitojen aikakauteen, kuten laparoskooppinen kirurgia ja robottikirurgia. Kliinisessä käytännössä voidaan kuitenkin havaita, että "leikkaus" ei sovi kaikille potilaille. Viime vuosina endoskooppisen hoidon arvo on vähitellen saanut huomiota. Kiinalaisen asiantuntijakonsensuksen uusin versio SMT:n endoskooppisesta diagnostiikasta ja hoidosta on julkaistu. Tässä artikkelissa käsitellään lyhyesti asiaankuuluvaa tietoa.

1.SMT-epidemian luonneristiikka

(1) SM:n ilmaantuvuusT on epätasainen ruoansulatuskanavan eri osissa, ja mahalaukku on yleisin SMT:n paikka.

ErilaistenRuoansulatuskanavan osat ovat epätasaiset, ja ylempi ruoansulatuskanava on yleisempi. Näistä 2/3 esiintyy mahalaukussa, jota seuraavat ruokatorvi, pohjukaissuoli ja paksusuoli.

(2) Histopatologinen tutkimusL-tyypit SMT:t ovat monimutkaisia, mutta useimmat SMT:t ovat hyvänlaatuisia leesioita ja vain harvat pahanlaatuisia.

A.SMT ei sisällän-neoplastiset leesiot, kuten ektooppinen haimakudos ja neoplastiset leesiot.

B. Neoplastisten leesioiden joukossaRuoansulatuskanavan leiomyoomat, lipoomat, brucella-adenoomat, granulosasolukasvaimet, schwannomat ja glomus-kasvaimet ovat enimmäkseen hyvänlaatuisia, ja alle 15 % voi ilmetä kudospahana.

C. Ruoansulatuskanavan stroomaSMT:n l-kasvaimet (GIST) ja neuroendokriiniset kasvaimet (NET) ovat kasvaimia, joilla on tietty pahanlaatuisuuspotentiaali, mutta tämä riippuu kasvainten koosta, sijainnista ja tyypistä.

D. SMT:n sijainti on yhteydessä toisiinsapatologiseen luokitteluun: a. Leiomyoomat ovat yleinen ruokatorven SMT-tyyppi, ja ne muodostavat 60–80 % ruokatorven SMT:istä, ja niitä esiintyy todennäköisemmin ruokatorven keski- ja alaosissa; b. Mahalaukun SMT:n patologiset tyypit ovat suhteellisen monimutkaisia, ja GIST, leiomyoomac. Lipoomat ja kystat ovat yleisimpiä. Mahalaukun SMT:ssä GIST esiintyy yleisimmin mahalaukun pohjassa ja runko-osassa, leiomyooma sijaitsee yleensä kardiassa ja kehon yläosassa, ja ektooppinen haima ja ektooppinen haima ovat yleisimpiä. Lipoomat ovat yleisempiä mahalaukun antrumissa; c. Lipoomat ja kystat ovat yleisempiä pohjukaissuolen laskevissa ja bulbimaisissa osissa; d. Alemman ruoansulatuskanavan SMT:ssä lipoomat ovat vallitsevia paksusuolessa, kun taas NET-kasvaimet ovat vallitsevia peräsuolessa.

(3) Käytä TT- ja MRI-kuvia kasvainten luokitteluun, hoitoon ja arviointiin. Jos paksusuolen sienikasvustoa epäillään pahanlaatuiseksi tai siinä on suuria kasvaimia (pitkiä),halkaisija > 2 cm), suositellaan TT- ja MRI-kuvausta.

Myös muut kuvantamismenetelmät, kuten TT ja MRI, ovat erittäin tärkeitä SMT:n diagnosoinnissa. Ne voivat suoraan näyttää kasvaimen sijainnin, kasvumallin, leesion koon, muodon, lobulaation esiintymisen tai puuttumisen, tiheyden, homogeenisuuden, tehostumisasteen ja rajan muodon jne., ja niillä voidaan selvittää, onko ja missä määrin paksuuntunut...ruoansulatuskanavan seinämän avaaminen. Vielä tärkeämpää on, että näillä kuvantamistutkimuksilla voidaan havaita, onko leesion viereisiin rakenteisiin tunkeutunutta ja onko ympäröivässä vatsakalvossa, imusolmukkeissa ja muissa elimissä etäpesäkkeitä. Ne ovat tärkein menetelmä kasvainten kliiniseen luokitteluun, hoitoon ja ennusteen arviointiin.

(4) Kudosnäytteitä ei suositellaSuositellaan hyvänlaatuisiin pintakasvaimiin, jotka voidaan diagnosoida tavanomaisella endoskopialla yhdistettynä EUS:iin, kuten lipoomiin, kystoihin ja kohdunulkoiseen haimaan.

Jos leesioiden epäillään olevan pahanlaatuisia tai kun tavanomaisella endoskopialla yhdistettynä EUS:ään ei voida arvioida hyvänlaatuisia tai pahanlaatuisia leesioita, voidaan käyttää EUS-ohjattua ohutneulanäytteitä/biopsiaa (endoskooppisen ultraäänitutkimuksen ohjaama hienoneulanäytteitä).neulan aspiraatio/biopsia, EUS-FNA/FNB), limakalvon viiltobiopsia (limakalvon viiltoavusteinen biopsia, MIAB) jne. suorittavat biopsianäytteenoton leikkausta edeltävää patologista arviointia varten. EUS-FNA:n rajoitusten ja sen endoskooppiseen resektioon kohdistuvan vaikutuksen vuoksi kokeneet voivat hoitaa endoskooppiseen leikkaukseen oikeutettuja yksiköitä, joissa on käytössä kehittynyt endoskooppinen hoitoteknologia, edellyttäen, että kasvain voidaan poistaa kokonaan. Endoskopisti suorittaa endoskooppisen resektion suoraan ilman leikkausta edeltävää patologista diagnoosia.

Mikä tahansa menetelmä patologisten näytteiden saamiseksi ennen leikkausta on invasiivinen ja vahingoittaa limakalvoa tai aiheuttaa tarttumista submukosaaliseen kudokseen, mikä lisää leikkauksen vaikeutta ja mahdollisesti lisää verenvuotoriskiä, perfor.ja kasvaimen leviäminen. Siksi preoperatiivinen koepala ei välttämättä ole tarpeen. Välttämätön, erityisesti sellaisille pintakasvaimille, jotka voidaan diagnosoida tavanomaisella endoskopialla yhdistettynä EUS:iin, kuten lipoomille, kystille ja kohdunulkoiselle haimalle, kudosnäytteenottoa ei vaadita.

2.SMT-endoskooppinen hoitont

(1)Hoitoperiaatteet

Leesiot, joissa ei ole imusolmukkeiden etäpesäkkeitä tai joiden imusolmukkeiden etäpesäkkeiden riski on hyvin pieni, voidaan resektoida kokonaan endoskooppisilla tekniikoilla, ja niillä on pieni jäännöskasvaimen ja uusiutumisen riski, joten ne soveltuvat endoskooppiseen resektioon, jos hoito on tarpeen. Kasvaimen täydellinen poisto minimoi jäännöskasvaimen ja uusiutumisen riskin.Endoskooppisen resektion aikana on noudatettava kasvaimettoman hoidon periaatetta ja varmistettava kasvainkapselin eheys resektion aikana.

(2) Käyttöaiheet

i. Kasvaimet, joilla epäillään pahanlaatuista potentiaalia preoperatiivisessa tutkimuksessa tai jotka on vahvistettu biopsialla, erityisesti sellaiset, joiden epäillään olevan ruoansulatuskanavan kasvaimiaST, jossa preoperatiivisessa arviossa kasvaimen pituus on ≤2 cm ja uusiutumisen ja etäpesäkkeiden riski on pieni, ja täydellinen resektio on mahdollinen, voidaan resektoida endoskooppisesti; pitkän läpimitan omaavat kasvaimet, jos epäillään matalan riskin GIST-kasvainta >2 cm, ja imusolmuke- tai etäpesäkkeet on suljettu pois preoperatiivisesta arvioinnista ja kasvaimen täydellinen resektio on varmistettu, kokeneet endoskooppisten ammattilaisten suorittamat endoskooppiset leikkaukset voidaan suorittaa yksikössä, jossa on kehittynyt endoskooppinen hoitoteknologia.

ii. Oireinen (esim. verenvuoto, tukos) SMT.

iii. Potilaat, joiden kasvainten epäillään olevan hyvänlaatuisia preoperatiivisessa tutkimuksessa tai patologian perusteella, mutta joita ei voida seurata säännöllisesti tai joiden kasvaimet suurenevat lyhyessä ajassa seurantajakson aikana ja joilla on vahva halue endoskooppiseen hoitoon.

(3) Vasta-aiheet

i. Tunnista leesiot, jotka minua vaivaavattastasoituu imusolmukkeisiin tai kaukaisiin paikkoihin.

ii. Joillekin SMT-tapauksille, joilla on kirkas imusolmukenodetai etäpesäkkeitä, patologian selvittämiseksi tarvitaan massabiopsia, mitä voidaan pitää suhteellisena vasta-aiheena.

iii. Yksityiskohtaisen preoperatiivisen esihoidon jälkeenArvioinnissa todetaan, että yleistila on huono eikä endoskooppinen leikkaus ole mahdollinen.

Hyvänlaatuiset leesiot, kuten lipooma ja kohdunulkoinen haima, eivät yleensä aiheuta oireita, kuten kipua, verenvuotoa ja tukkoisuutta. Kun SJos MT ilmenee eroosiona, haavaumina tai kasvaa nopeasti lyhyessä ajassa, sen mahdollisuus pahanlaatuiseksi leesioksi kasvaa.

(4) Resektiomenetelmän valintad

Endoskooppinen ansaresektio: KäyttötarkoituksetJos SMT on suhteellisen pinnallinen, preoperatiivisissa EUS- ja TT-tutkimuksissa todetaan työntyvän onteloon ja se voidaan poistaa kokonaan kerralla ansalla, voidaan käyttää endoskooppista ansaresektiota.

Kotimaiset ja ulkomaiset tutkimukset ovat vahvistaneet, että se on turvallinen ja tehokas pinnallisessa alle 2 cm:n SMT:ssä, jossa verenvuotoriski on 4–13 % ja perforaatioriski on 4–13 %.riski 2–70 %.

Endoskooppinen submukosaalinen kaivaus, ESE: SMT:ille, joiden läpimitta on ≥2 cm tai jos preoperatiiviset kuvantamistutkimukset, kuten EUS ja TT, vahvistavatJos kasvain työntyy onteloon, ESE on mahdollinen kriittisten selkäydintuumorien endoskooppisessa holkkiresektiossa.

ESE noudattaa teknisiä käytäntöjäendoskooppinen submukosaalinen dissektio (ESD) ja endoskooppinen limakalvon resektio, ja rutiininomaisesti käytetään pyöreää "flip-top" -viiltoa kasvaimen ympärille SMT:tä peittävän limakalvon poistamiseksi ja kasvaimen täydelliseksi paljastamiseksi. , tavoitteena säilyttää kasvaimen eheys, parantaa leikkauksen radikaalisuutta ja vähentää leikkauksen aikaisia komplikaatioita. Kasvaimille, joiden koko on ≤1,5 cm, voidaan saavuttaa 100 %:n täydellinen resektioaste.

Submukosaalinen tunnelointiendoskooppinen resektioioni, STER: STER voi olla ensisijainen hoitomenetelmä ruokatorven, hilumin, mahalaukun pienen kaarevuuden, mahalaukun antrumin ja peräsuolen muscularis propriasta lähtöisin oleville SMT-kasvaimille, joihin on helppo muodostaa tunneleita ja joiden poikittaishalkaisija on ≤ 3,5 cm.

STER on uusi teknologia, joka on kehitetty peroraaliseen endoskooppiseen ruokatorven sulkijaleikkaukseen (POEM) perustuen ja on ESD-teknologian laajennus.nologia. STER-leikkauksen en bloc -resektioaste SMT-hoidossa on 84,9–97,59 %.

Endoskooppinen täyspaksuinen resektioioni, EFTR: Sitä voidaan käyttää SMT:ssä, kun tunnelin muodostaminen on vaikeaa tai kun kasvaimen suurin poikittaisläpimitta on ≥3,5 cm eikä se sovellu STER-leikkaukseen. Jos kasvain työntyy purppurakalvon alle tai kasvaa osan ontelosta ulkopuolelle ja leikkauksen aikana havaitaan kasvaimen olevan tiukasti kiinni serosakerroksessa eikä sitä voida erottaa, sitä voidaan käyttää. EFTR suorittaa endoskooppista hoitoa.

Perforaation asianmukainen ompeluEFTR-leikkauksen jälkeinen oikea paikka on EFTR-leikkauksen onnistumisen avain. Kasvaimen uusiutumisriskin tarkkaan arvioimiseksi ja kasvaimen leviämisriskin vähentämiseksi ei ole suositeltavaa leikata ja poistaa resektoitua kasvainnäytettä EFTR-leikkauksen aikana. Jos kasvain on tarpeen poistaa paloina, perforaatio on ensin korjattava kasvaimen kylväytymisen ja leviämisen riskin vähentämiseksi. Joitakin ompelumenetelmiä ovat: metalliklipsiommel, imuklipsiommel, omentaalilaikkuommeltekniikka, "pussiompelu"-menetelmä, jossa käytetään nailonköyttä yhdistettynä metalliklipsiin, metalliklipsikiinnitysjärjestelmä (oskilloskooppiklipsi, OTSC), OverStitch-ommel ja muut uudet teknologiat ruoansulatuskanavan vammojen korjaamiseen ja verenvuodon hoitoon jne.

(5) Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot

Leikkauksen aikainen verenvuoto: Verenvuoto, joka aiheuttaa potilaan hemoglobiinipitoisuuden laskun yli 20 g/l.
Massiivisen leikkauksenaikaisen verenvuodon estämiseksi,Leikkauksen aikana tulee antaa riittävä submukosaalinen injektio suurempien verisuonten paljastamiseksi ja elektrokoagulaation helpottamiseksi verenvuodon tyrehdyttämiseksi. Leikkauksen aikaista verenvuotoa voidaan hoitaa erilaisilla viiltoveitsillä, hemostaaseilla tai metalliklipseillä sekä dissektioprosessin aikana löydettyjen paljastuneiden verisuonten ennaltaehkäisevällä hemostaasilla.

Leikkauksen jälkeinen verenvuoto: Leikkauksen jälkeinen verenvuoto ilmenee verioksennuksena, meleenana tai verena ulosteessa. Vaikeissa tapauksissa voi esiintyä verenvuotoinen sokki. Se ilmenee useimmiten viikon sisällä leikkauksesta, mutta voi ilmetä myös 2–4 viikkoa leikkauksen jälkeen.

Leikkauksen jälkeinen verenvuoto liittyy useintekijät, kuten huono leikkauksen jälkeinen verenpaineen hallinta ja mahahapon aiheuttama jäännösverisuonten syöpyminen. Lisäksi leikkauksen jälkeinen verenvuoto liittyy myös taudin sijaintiin ja on yleisempää mahalaukun poimukalvolla ja peräsuolen alaosassa.

Viivästynyt perforaatio: Ilmenee yleensä vatsan pingotuksena, vatsakivun pahenemisena, peritoniitin oireina, kuumeena ja kuvantamistutkimuksissa näkyy kaasun kertymistä tai lisääntynyttä kaasun kertymistä verrattuna aikaisempaan.

Se liittyy enimmäkseen tekijöihin, kuten haavojen huonoon ompeluun, liialliseen sähkökoagulaatioon, liian aikaiseen heräämiseen liikkumisen vuoksi, liian aikaiseen syömiseen, huonoon verensokerin hallintaan ja mahahapon aiheuttamiin haavojen eroosioon. a. Jos haava on suuri tai syvä tai haavassa on fisVarmojen muutosten tapauksessa vuodelepoja ja paastoa tulee pidentää asianmukaisesti ja leikkauksen jälkeen tulee suorittaa maha-suolikanavan dekompressio (alemman maha-suolikanavan leikkauksen jälkeisille potilaille tulee tehdä peräaukon drenaaatio); a. Diabeetikkojen verensokeria on seurattava tarkasti; potilaille, joilla on pieniä perforaatioita ja lieviä rintakehän ja vatsan infektioita, tulee antaa hoitoja, kuten paastoa, infektioiden torjuntaa ja hapon salpaamista; c. Potilaille, joilla on effuusio, voidaan suorittaa suljettu rintakehän drenaaatio ja vatsan punktio. Putket tulee asettaa sujuvan drenaaation ylläpitämiseksi; d. Jos infektiota ei voida paikantaa konservatiivisella hoidolla tai siihen liittyy vaikea rinta- ja vatsaontelon infektio, kirurginen laparoskopia on tehtävä mahdollisimman pian ja perforaatio on korjattava ja vatsan drenaaatio on suoritettava.

Kaasuun liittyvät komplikaatiot: Mukaan lukien ihonalainen kudosneoottinen emfyseema, pneumomediastinum, pneumotoraksi ja pneumoperitoneum.

Leikkauksen aikainen ihonalainen emfyseema (ilmenee kasvoissa, kaulassa, rintakehässä ja kivespussissa esiintyvänä emfyseemana) ja mediastinaalinen pneumofyseemi (skurkunkannen kuperkeikka voidaan havaita gastroskopian aikana) eivät yleensä vaadi erityishoitoa, ja emfyseema yleensä paranee itsestään.

Vakava ilmarinta esiintyy dleikkauksen aikana [hengitysteiden paine ylittää 20 mmHg leikkauksen aikana

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 < 90 %, vahvistettu päivystyspotilaan potilaan lähellä tehdyllä rintakehän röntgenkuvauksella], leikkausta voidaan usein jatkaa suljetun rintahuuhtelun jälkeenikäinen

Potilaille, joilla leikkauksen aikana on ilmeinen pneumoperitoneum, käytä pneumoperitoneum-neulaa McFarlandin kohdan lävistämiseen.oikeaan alavatsan puolelle ilman poistamiseksi ja jätä punktoi neula paikoilleen leikkauksen loppuun asti. Poista se sitten varmistettuasi, ettei näkyvää kaasua tule ulos.

Ruoansulatuskanavan fistula: Endoskooppisen leikkauksen aiheuttama ruoansulatusneste virtaa vuodon kautta rintaan tai vatsaonteloon.
Ruokatorven välikarsinan ja ruokatorven ja rintakehän väliset fistelit ovat yleisiä. Kun fisteli on muodostunut, suorita suljettu rintakehän drenaaatio sen ylläpitämiseksi.sujuvassa vedenpoistossa ja riittävän ravitsemuksellisen tuen tarjoamisessa. Tarvittaessa voidaan käyttää metallisia klipsuja ja erilaisia sulkulaitteita, tai koko peite voidaan kierrättää. Stenttejä ja muita menetelmiä käytetään tukkimaanfisteli. Vaikeat tapaukset vaativat nopeaa kirurgista toimenpidettä.

3. Leikkauksen jälkeinen hoito (fallapäin)

(1) Hyvänlaatuiset leesiot:Patologiaehdottaa, että hyvänlaatuiset kasvaimet, kuten lipooma ja leiomyooma, eivät vaadi pakollista säännöllistä seurantaa.

(2) SMT ilman pahanlaatuistamuurahaispotentiaali:Esimerkiksi 2 cm:n kokoisissa peräsuolen NET-kasvaimissa ja keski- ja korkean riskin GIST-tuumoreissa on tehtävä täydellinen levinneisyysaste ja lisähoitoja (leikkaus, kemosädehoito, kohdennettu hoito) on vakavasti harkittava. Suunnitelman laatimisen tulisi perustua monialaiseen konsultaatioon ja olla yksilöllinen.

(3) Alhaisen pahanlaatuisuuden potentiaali SMT:ssä:Esimerkiksi matalan riskin GIST-kasvaimet on arvioitava EUS:lla tai kuvantamisella 6–12 kuukauden välein hoidon jälkeen ja hoidettava sitten kliinisten ohjeiden mukaisesti.

(4) Keskitasoisen ja korkean pahanlaatuisuuden potentiaalin omaava SMT:Jos leikkauksen jälkeinen patologia vahvistaa tyypin 3 mahalaukun NET:n, yli 2 cm pitkän kolorektaalisen NET:n ja keski- ja korkean riskin GIST:n, on tehtävä täydellinen levinneisyysaste ja lisähoitoja (leikkaus, kemosädehoito, kohdennettu hoito) on vakavasti harkittava. Suunnitelman laatimisen tulee perustua[tietoa meistä 0118.docx]moniammatillinen konsultaatio ja yksilöllisesti.