Ruoansulatuskanavan submukosaalisten kasvainten endoskooppinen hoito: 3 pääkohtaa yhteenvetona yhdessä artikkelissa

Ruoansulatuskanavan submukosaaliset kasvaimet (SMT) ovat kohonneita leesioita, jotka ovat peräisin muscularis mucosasta, submucosasta tai muscularis propriasta, ja voivat olla myös ekstraluminaalisia leesioita.Lääketieteellisen teknologian kehityksen myötä perinteiset kirurgiset hoitovaihtoehdot ovat vähitellen siirtyneet minimaalisen invasiivisen hoidon aikakauteen, kuten l.aparoskooppinen leikkaus ja robottikirurgia.Kliinisessä käytännössä voidaan kuitenkin havaita, että "leikkaus" ei sovi kaikille potilaille.Viime vuosina endoskooppisen hoidon arvo on saanut vähitellen huomiota.Uusin versio Kiinan asiantuntijakonsensuksesta SMT:n endoskooppisesta diagnoosista ja hoidosta on julkaistu.Tämä artikkeli oppii lyhyesti asiaankuuluvat tiedot.

1.SMT-epidemian luonneristiriitoja

(1) SM:n esiintyvyysT on epätasainen ruoansulatuskanavan eri osissa, ja vatsa on yleisin SMT-kohta.

Erilaisten esiintyvyysRuoansulatuskanavan osat ovat epätasaisia, ja ylempi ruoansulatuskanava on yleisempää.Näistä 2/3 esiintyy mahalaukussa, jonka jälkeen tulevat ruokatorvessa, pohjukaissuolessa ja paksusuolessa.

(2) HistopatologicaSMT-tyypit ovat monimutkaisia, mutta useimmat SMT:t ovat hyvänlaatuisia leesioita, ja vain harvat ovat pahanlaatuisia.

A.SMT sisältää non-neoplastiset leesiot, kuten kohdunulkoinen haimakudos ja neoplastiset leesiot.

B. Neoplastisten vaurioiden joukossas, maha-suolikanavan leiomyoomat, lipoomat, brucella-adenoomat, granulosasolukasvaimet, schwannoomat ja glomuskasvaimat ovat enimmäkseen hyvänlaatuisia, ja alle 15 % voi esiintyä kudoksina. Learn evil.

C. Gastrointestinaalinen stromaSMT:n l-kasvaimet (GIST) ja neuroendokriiniset kasvaimet (NET) ovat kasvaimia, joilla on tietty pahanlaatuisuuspotentiaali, mutta tämä riippuu sen koosta, sijainnista ja tyypistä.

D. SMT:n sijainti liittyy asiaanpatologiseen luokitukseen: a.Leiomyoomat ovat yleinen patologinen SMT-tyyppi ruokatorvessa, ja ne muodostavat 60–80 % ruokatorven SMT:istä, ja niitä esiintyy todennäköisemmin ruokatorven keski- ja alaosissa;b. Mahalaukun SMT:n patologiset tyypit ovat suhteellisen monimutkaisia, ja niissä on GIST, leiomyoma ja kohdunulkoinen haima ovat yleisimpiä.Mahalaukun SMT:stä GIST löytyy yleisimmin mahan pohjasta ja rungosta, leiomyooma sijaitsee yleensä sydämessä ja kehon yläosassa, ja kohdunulkoinen haima ja kohdunulkoinen haima ovat yleisimpiä.Lipoomat ovat yleisempiä mahalaukun antrumissa;c.Lipoomat ja kystat ovat yleisempiä pohjukaissuolen laskeutuvissa ja sipulimuotoisissa osissa;d.Alemman maha-suolikanavan SMT:ssä lipoomat ovat vallitsevia paksusuolessa, kun taas NET:t ovat vallitsevia peräsuolessa.

(3) Käytä TT:tä ja MRI:tä kasvainten luokitteluun, hoitoon ja arviointiin.SMT:t, joiden epäillään olevan mahdollisesti pahanlaatuisia tai joilla on suuret kasvaimet (pitkäthalkaisija > 2 cm), suositellaan TT:tä ja MRI:tä.

Myös muut kuvantamismenetelmät, kuten TT ja MRI, ovat erittäin tärkeitä SMT:n diagnosoinnissa.Ne voivat näyttää suoraan kasvaimen esiintymispaikan, kasvukuvion, leesion koon, muodon, lobulaation olemassaolon tai puuttumisen, tiheyden, homogeenisuuden, vahvistumisasteen ja rajan ääriviivat jne. ja voivat selvittää, onko ja kuinka paksu onVielä tärkeämpää on, että nämä kuvantamistutkimukset voivat havaita, onko vaurion vierekkäisiin rakenteisiin tunkeutunut ja onko ympäröivässä vatsakalvossa, imusolmukkeissa ja muissa elimissä etäpesäkkeitä.Ne ovat tärkein menetelmä kasvainten kliinisen luokittelun, hoidon ja ennusteen arvioinnissa.

(4) Kudosnäytteenotto ei ole recotarkoitettu hyvänlaatuisille SMT:ille, jotka voidaan diagnosoida tavanomaisella endoskopialla yhdistettynä EUS:ään, kuten lipoomat, kystat ja ektooppinen haima.

Leesioissa, joiden epäillään olevan pahanlaatuisia tai kun perinteinen endoskopia yhdistettynä EUS:n kanssa ei pysty arvioimaan hyvänlaatuisia tai pahanlaatuisia vaurioita, voidaan käyttää EUS-ohjattua hienoneulaaspiraatiota/biopsiaa (endoskooppinen ultraääniohjattu hieno needle-aspiraatio/biopsia, EUS-FNA/FNB), limakalvon viiltobiopsia (mukosaalileikkausavusteinen biopsia, MIAB) jne. suorittaa biopsianäytteenotto ennen leikkausta patologista arviointia varten.Ottaen huomioon EUS-FNA:n rajoitukset ja siitä johtuva vaikutus endoskooppiseen resektioon, niille, jotka ovat oikeutettuja endoskooppiseen leikkaukseen, sillä edellytyksellä, että kasvain voidaan resektiota kokonaan, yksiköitä, joissa on kypsä endoskooppinen hoitotekniikka, voidaan hoitaa kokenut henkilö. Endoskopisti suorittaa endoskooppisen resektion suoraan ilman, että hän saa ennen leikkausta patologista diagnoosia.

Mikä tahansa menetelmä patologisten näytteiden ottamiseksi ennen leikkausta on invasiivinen ja vahingoittaa limakalvoa tai aiheuttaa tarttumista limakalvon alle, mikä lisää leikkauksen vaikeutta ja mahdollisesti lisää verenvuotoriskiä, ​​perfoja kasvaimen leviäminen.Siksi preoperatiivinen biopsia ei välttämättä ole tarpeen.Kudosnäytteenottoa ei vaadita erityisesti SMT-tiloissa, jotka voidaan diagnosoida tavanomaisella endoskopialla yhdistettynä EUS:ään, kuten lipoomat, kystat ja ektooppinen haima.

2.SMT endoskooppinen hoitont

(1) Hoitoperiaatteet

Leesiot, joissa ei ole imusolmukkeiden etäpesäkkeitä tai joissa imusolmukkeiden etäpesäkkeiden riski on erittäin pieni, jotka voidaan poistaa kokonaan endoskooppisilla tekniikoilla ja joilla on pieni jäännös- ja uusiutumisriski, sopivat endoskooppiseen resektioon, jos hoito on tarpeen.Kasvaimen täydellinen poistaminen minimoi jäännöskasvaimen ja uusiutumisen riskin.TheKasvainvapaan hoidon periaatetta tulee noudattaa endoskooppisen resektion aikana ja kasvainkapselin eheys tulee varmistaa resektion aikana.

(2) Käyttöaiheet

i. Kasvaimet, joilla on pahanlaatuista potentiaalia ja joita epäillään ennen leikkausta tai jotka on vahvistettu biopsiapatologialla, erityisesti sellaiset, joilla epäillään maha-suolikanavaaST, jonka kasvaimen pituus on ennen leikkausta ≤ 2 cm ja uusiutumisen ja etäpesäkkeiden riski on alhainen, ja täydellinen resektio on mahdollista, voidaan leikata endoskooppisesti;kasvaimille, joiden halkaisija on pitkä Jos epäillään vähäriskistä GIST:tä > 2 cm, jos imusolmuke tai etämetastaasi on jätetty pois ennen leikkausta, sillä oletuksella, että kasvain voidaan poistaa kokonaan, kokeneet endoskooppilääkärit voivat suorittaa endoskooppisen leikkauksen yksikkö, jossa on kypsä endoskooppinen hoitotekniikka.resektio.

ii.Oireellinen (esim. verenvuoto, tukos) SMT.

iii. Potilaat, joiden kasvainten epäillään olevan hyvänlaatuisia ennen leikkausta tehdyssä tutkimuksessa tai patologian vahvistamana, mutta joita ei voida seurata säännöllisesti tai joiden kasvaimet suurenevat lyhyessä ajassa seurantajakson aikana ja joilla on voimakas halue endoskooppiseen hoitoon.

(3) Vasta-aiheet

i.Tunnista vauriot, joissa olenmaustaa imusolmukkeisiin tai kaukaisiin kohtiin.

ii.Joillekin SMT:lle kirkkaalla imusolmukkeellanodetai kaukainen etäpesäke, patologian saamiseksi tarvitaan bulkkibiopsia, jota voidaan pitää suhteellisena vasta-aiheena.

iii.Yksityiskohtaisen leikkauksen jälkeenarvioinnissa todetaan, että yleinen tila on huono eikä endoskooppinen leikkaus ole mahdollista.

Hyvänlaatuiset leesiot, kuten lipooma ja kohdunulkoinen haima, eivät yleensä aiheuta oireita, kuten kipua, verenvuotoa ja tukkeumaa.Kun SMT ilmenee eroosiona, haavana tai lisääntyy nopeasti lyhyessä ajassa, jolloin mahdollisuus, että se on pahanlaatuinen leesio, kasvaa.

(4) Resektiomenetelmän valintad

Endoskooppinen virvelen resektio: vartenSMT, joka on suhteellisen pinnallinen, työntyy onteloon preoperatiivisten EUS- ja CT-tutkimusten perusteella ja voidaan poistaa kokonaan yhdellä kertaa virvelellä, voidaan käyttää endoskooppista virvelen resektiota.

Kotimaiset ja ulkomaiset tutkimukset ovat vahvistaneet, että se on turvallinen ja tehokas pinnallisen SMT:n < 2 cm, verenvuotoriskin ollessa 4–13 % ja perforaatiossa.riski 2–70 prosenttia.

Endoskooppinen submukosaalinen kaivaus, ESE: SMT:lle, jonka halkaisija on pitkä ≥2 cm tai jos leikkausta edeltävät kuvantamistutkimukset, kuten EUS ja CT, vahvistavatkun kasvain työntyy onteloon, ESE on mahdollista kriittisten SMT:iden endoskooppiseen sleeve-resektioon.

ESE noudattaa teknisiä tapojaendoskooppinen submukosaalinen dissektio (ESD) ja endoskooppinen limakalvon resektio, ja käyttää rutiininomaisesti pyöreää "flip-top" -viiltoa kasvaimen ympärillä poistaakseen SMT:tä peittävän limakalvon ja paljastaakseen kasvaimen kokonaan., saavuttaakseen tavoitteen säilyttää kasvaimen eheys, parantaa leikkauksen radikaaliutta ja vähentää intraoperatiivisia komplikaatioita.≤1,5 cm:n kasvaimille voidaan saavuttaa 100 %:n täydellinen resektioaste.

Submukosaalinen tunnelointi Endoskooppinen resectioni, STER : STER:lle, joka on peräisin ruokatorven muscularis propriasta, hilumista, mahalaukun rungon pienemmästä kaarevuudesta, mahalaukun antrumista ja peräsuolesta, joihin on helppo muodostaa tunneleita ja joiden poikittaishalkaisija on ≤ 3,5 cm, STER voi olla suositeltava. hoitomenetelmä.

STER on uusi teknologia, joka on kehitetty peroraaliseen endoskooppiseen ruokatorven sulkijalihakseen (POEM) ja se on ESD-tekniikan laajennus.nologiaa.STER:n kokonaisresektioprosentti SMT-hoidossa on 84,9–97,59.

Endoskooppinen täyspaksuinen resektioioni,EFTR: Sitä voidaan käyttää SMT:ssä, jossa tunnelin muodostaminen on vaikeaa tai kun kasvaimen suurin poikittaishalkaisija on ≥3,5 cm, eikä se sovellu STER:iin.Jos kasvain työntyy purppuranpunaisen kalvon alle tai kasvaa ontelon osan ulkopuolelle ja kasvaimen havaitaan kiinnittyneen tiukasti seroosikerrokseen leikkauksen aikana eikä sitä voida erottaa, sitä voidaan käyttää.EFTR suorittaa endoskooppisen hoidon.

Rei'ityksen oikea ompelusivusto EFTR:n jälkeen on avain EFTR:n menestykseen.Kasvaimen uusiutumisen riskin arvioimiseksi tarkasti ja kasvaimen leviämisriskin vähentämiseksi ei ole suositeltavaa leikata ja poistaa resekoitua kasvainnäytettä EFTR:n aikana.Jos kasvain on poistettava palasina, rei'itys on ensin korjattava, jotta kasvaimen kylvö- ja leviämisriski pienenee.Joitakin ompelumenetelmiä ovat: metalliklipsiompelu, imuklipsiompelu, omentaalinen patch-ompelutekniikka, "kukkalaukun pussiompele" -menetelmä nailonköydellä yhdistettynä metalliklipsiin, metalliklipsikiinnitysjärjestelmä (pituuden yli, OTSC) OverStitch-ompelu ja muita uudet tekniikat ruoansulatuskanavan vammojen korjaamiseen ja verenvuodon hoitoon jne.

(5) Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot

Intraoperatiivinen verenvuoto: Verenvuoto, joka aiheuttaa potilaan hemoglobiinin laskun yli 20 g/l.
Massiivisen intraoperatiivisen verenvuodon estämiseksi,Leikkauksen aikana tulee antaa riittävä submukosaalinen injektio suurempien verisuonten paljastamiseksi ja sähkökoagulaation helpottamiseksi verenvuodon pysäyttämiseksi.Leikkauksensisäistä verenvuotoa voidaan hoitaa erilaisilla viiltoveitsillä, hemostaattisilla pihdeillä tai metallipidikkeillä sekä leikkausprosessin aikana löydettyjen paljastuneiden verisuonten ehkäisevällä hemostaasilla.

Leikkauksen jälkeinen verenvuoto: Leikkauksen jälkeinen verenvuoto ilmenee veren, melenan tai veren oksentamisena ulosteessa.Vakavissa tapauksissa voi esiintyä verenvuotoa.Se ilmenee useimmiten viikon sisällä leikkauksesta, mutta voi ilmaantua myös 2-4 viikon kuluttua leikkauksesta.

Leikkauksen jälkeinen verenvuoto liittyy useintekijät, kuten huono postoperatiivinen verenpaineen hallinta ja mahahapon aiheuttama jäännösverensuonten syöpyminen.Lisäksi leikkauksen jälkeinen verenvuoto liittyy myös taudin sijaintiin ja on yleisempää mahalaukun antrumissa ja peräsuolen alaosassa.

Viivästynyt perforaatio: Ilmenee yleensä vatsan turvotuksena, pahenevana vatsakivuna, vatsakalvontulehduksen oireina, kuumeena ja kuvantamistutkimus osoittaa kaasun kertymistä tai lisääntynyttä kaasun kertymistä aiempaan verrattuna.

Se liittyy enimmäkseen tekijöihin, kuten haavojen huonoon ompelemiseen, liialliseen sähkökoagulaatioon, liian aikaiseen nousemiseen liikkuakseen, liian korviin syömiseen, huonoon verensokerin hallintaan ja haavojen syöpymiseen mahahapon vaikutuksesta.a.Jos haava on suuri tai syvä tai haavassa on halkeamavarman kaltaiset muutokset, vuodelepo- ja paastoaikaa tulee pidentää asianmukaisesti ja maha-suolikanavan dekompressio tulee suorittaa leikkauksen jälkeen (alemman maha-suolikanavan leikkauksen jälkeisillä potilailla tulee olla peräaukon tyhjennys);b.Diabeetikoiden tulee valvoa tarkasti verensokeriaan;niille, joilla on pieniä perforaatioita ja lieviä rintakehän ja vatsan infektioita, tulisi antaa hoitoja, kuten paastoaminen, infektioiden estäminen ja happamuuden vähentäminen;c.Niille, joilla on effuusio, voidaan tehdä suljettu rintadreenaa ja vatsapunktio. Putket tulee sijoittaa tasaisen valumisen ylläpitämiseksi;d.Jos infektiota ei voida paikantaa konservatiivisen hoidon jälkeen tai se yhdistetään vakavaan rintakehän vatsaonteloon, tulee mahdollisimman pian tehdä kirurginen laparoskopia sekä tehdä rei'ityskorjaus ja vatsan drenaatio.

Kaasuun liittyvät komplikaatiot: Mukaan lukien ihonalainenneous emfyseema, pneumomediastinum, pneumothorax ja pneumoperitoneum.

Leikkauksensisäinen ihonalainen emfyseema (näkyy emfyseemana kasvoissa, kaulassa, rintakehän seinämässä ja kivespussissa) ja välikarsina pneumofyseema (skurkunpään paheneminen voidaan havaita gastroskopian aikana) eivät yleensä vaadi erityishoitoa, ja emfyseema paranee yleensä itsestään.

Vaikea ilmarinta esiintyy dleikkauksen aikana [hengitysteiden paine ylittää 20 mmHg leikkauksen aikana

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, varmistettu hätäpotilaan rintakehän röntgenkuvauksella], leikkausta voidaan usein jatkaa suljetun rintakehän dra:n jälkeeninage.

Jos potilaalla on selvä pneumoperitoneumi leikkauksen aikana, käytä pneumoperitoneumin neulaa McFarland-pisteen puhkaisemiseenoikeaan alavatsaan ilman tyhjentämiseksi, ja jätä pistoneula paikallaan toimenpiteen loppuun asti ja poista se sitten, kun olet varmistanut, ettei selvää kaasua purkaudu.

Ruoansulatuskanavan fisteli: Endoskooppisen leikkauksen aiheuttama ruuansulatusneste virtaa rintakehään tai vatsaonteloon vuodon kautta.
Ruokatorven välikarsinafistelit ja esophagotoracic fistulit ovat yleisiä.Kun fisteli on ilmaantunut, suorita rintakehän suljettu tyhjennys sen ylläpitämiseksitasaisessa valumisessa ja tarjoavat riittävän ravitsemuksellisen tuen.Tarvittaessa voidaan käyttää metalliklipsiä ja erilaisia ​​sulkulaitteita tai koko päällyste voidaan kierrättää.Stenttejä ja muita menetelmiä käytetään estämäänfisteli.Vakavat tapaukset vaativat nopeaa leikkausta.

3. Leikkauksen jälkeinen hoito (flisäys)

(1) Hyvänlaatuiset leesiot:Patologia sehdottaa, että hyvänlaatuiset leesiot, kuten lipooma ja leiomyooma, eivät vaadi pakollista säännöllistä seurantaa.

(2) SMT ilman pahanlaatuisuuttamuurahaispotentiaali:Esimerkiksi peräsuolen verkot 2 cm ja keski- ja korkeariskinen GIST, täydellinen staging tulisi suorittaa ja lisähoitoja (leikkaus, kemoterapia, kohdennettu hoito) tulee harkita voimakkaasti.kohdella).Suunnitelman muotoilun tulisi perustua monialaiseen kuulemiseen ja yksilökohtaisesti.

(3) Pieni pahanlaatuinen potentiaalinen SMT:Esimerkiksi matalariskinen GIST on arvioitava EUS:lla tai kuvantamisella 6–12 kuukauden välein hoidon jälkeen ja hoidettava sitten kliinisten ohjeiden mukaisesti.

(4) SMT, jolla on keski- tai korkea pahanlaatuinen potentiaali:Jos postoperatiivinen patologia vahvistaa tyypin 3 mahalaukun NET:n, kolorektaalisen NETin, jonka pituus on >2 cm, ja keski- ja korkeariskisistä GIST:istä, on suoritettava täydellinen staging ja lisähoitoja (leikkaus, kemoterapia, kohdennettu hoito) tulee harkita voimakkaasti.kohdella).Suunnitelman laadinnan tulee perustua[meistä 0118.docx]monitieteellinen konsultaatio ja yksilöllisesti.